Cour des comptes de la République française : http://www.ccomptes.fr

I - Le rôle central des services d’urgence hospitaliers

A - Les patients : état de santé et leurs motifs de recours aux urgences

B - L’activité des services d’urgence

C - Les limites des ajustements successifs apportés au dispositif

II - Un fonctionnement à améliorer par une meilleure organisation

A - Clarifier le pilotage au niveau régional

B - Améliorer le fonctionnement des services d’urgence

C - Réduire les disparités entre les établissements

D - Mieux connaître et maîtriser les coûts

Conclusion et recommandations

Réponse du ministre de la santé et des solidarités

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS :

La France a construit progressivement depuis 1996 un système de prise en charge des urgences médicales reposant sur les établissements de santé. Les services d’urgence bénéficient en 2006 d’une bonne image auprès de la population. La formation des équipes chargées d’accueillir les patients, l’augmentation des effectifs, l’amélioration des locaux et de la régulation médicale téléphonique ont largement contribué à cette
réputation.
Toutefois ce dispositif, trop centré sur l’hôpital, n’assure pas seulement la prise en charge des urgences vitales, mais répond de plus en plus à une demande de soins non programmés qui pourraient être assurés par d’autres services hospitaliers ou par la médecine de ville.

La Cour a constaté que les ajustements successifs apportés par les pouvoirs publics n’étaient pas encore à la hauteur des ambitions affichées, notamment par la circulaire du 16 avril 2003 qui, jusqu’à la parution des décrets du 22 mai 2006, constituait le texte de référence, y compris pour l’élaboration des schémas régionaux d’organisation
sanitaire de troisième génération (2006-2010).

Les principales faiblesses relevées par la Cour sont les suivantes :

• absence d’un pilotage régional cohérent et opérationnel du système;
• déficience des systèmes d’information ;
• insuffisance de l’articulation entre la médecine de ville et l’hôpital;
• hétérogénéité de l’organisation des services, des pratiques et disparités des coûts;
• manque de communication et d’éducation du grand public lui permettant une bonne orientation dans le système.

La Cour estime que l’amélioration de l’efficacité du dispositif dépend moins aujourd’hui de nouveaux moyens financiers que de mesures relatives à l’orientation des patients, à l’organisation des services et à la coordination de l’activité hospitalière avec celle de la médecine de ville.

Pour garantir une égalité de traitement de la population deux conditions doivent être réunies. La première est d’améliorer l’efficacité du maillage territorial actuel en faisant appel à l’ensemble des acteurs et en confiant la responsabilité de son organisation aux missions régionales de santé.

La seconde est d’assurer une organisation performante des urgences vitales et des filières adaptées à la prise en charge de certaines populations, comme les personnes âgées. Les décrets du 22 mai 2006 énoncent les bases de cette organisation, qui doit reposer sur des réseaux de prise en charge des urgences.
Toutefois le pilotage du dispositif au niveau régional ne peut progresser sans la mise en place rapide d’un système d’information fiable et partagé qui permette de connaître de manière instantanée les ressources disponibles en lits et en compétences médicales. Les progrès réalisés dans ce domaine doivent être accentués.
Des indicateurs permettant d’évaluer la qualité des prises en charge aux urgences doivent être définis et une analyse des disparités dans les coûts doit être menée afin d’en connaître les causes, et de prendre les mesures nécessaires pour le cas échéant les réduire. Ces outils sont indispensables aux agences régionales de l’hospitalisation et leur absence risque d’avoir des conséquences financières non négligeables dans la mesure où elle pourrait conduire soit à satisfaire à des demandes de moyens supplémentaires non justifiés, soit à maintenir des organisations n’offrant pas les garanties de qualité et de sécurité que la population est en droit d’attendre.

Sur le plan opérationnel, la Cour préconise trois axes d’amélioration : encourager les hôpitaux à travailler sur l’organisation interne de leurs services, la connaissance précise de leur activité et de leur coût ; entreprendre des actions de communication et d’éducation du grand public pour promouvoir le bon usage de la régulation téléphonique et la connaissance des différentes possibilités offertes en dehors de l’hôpital ; enfin simplifier les règles de financement et clarifier les modalités de facturation afin de faire cesser les pratiques déviantes.